Внешний вид важен для любого человека. Принести ему ущерб могут различные кожные заболевания. И даже если они не наносят непоправимого вреда здоровью, их лечение не стоит затягивать. К подобным проблемам можно отнести демодекоз. Это, скорее, выраженный косметический дефект, чем серьёзное заболевание, но принимать меры стоит незамедлительно, чтобы не пострадала самооценка человека.

Содержание

Что представляет собой демодекоз

Демодекоз — это заболевание, которое вызывается специфическим подкожным клещом демодексом (Demodex Folliculorum). Это микроскопическое паукообразное, которое обитает на поверхности кожи человека и в её более глубоких слоях. Клещ считается представителем условно-патогенной флоры кожи человека, то есть в норме его можно обнаружить даже у здорового человека (по данным исследований, до 80% здоровых людей имеют демодекса в составе микрофлоры кожи). Но если популяция патогена резко увеличивается, он начинает приносить ощутимый вред человеку.

На человеке паразитирует ещё одна разновидность клеща — Demodex Brevis, обитающая в ресничных фолликулах, бровях, волосках носа и внешнего уха. Этот вид вызывает такие патологии, как блефарит и блефароконъюнктивит.

Обычно он живёт в протоках сальных желёз, волосяных фолликулах (в том числе фолликулах, в которых находятся луковички ресниц). Условия для увеличения его численности возникают при ослаблении местного иммунитета. Тогда демодекс проникает в глубокие кожные слои и настолько активно начинает свою жизнедеятельность, что обнаруживаются признаки его присутствия.

Клещ демодекс

Возбудитель демодекоза — условно-патогенный клещ Demodex Folliculorum

Клещ может обосноваться на любом участке кожи человека, где есть сальные железы, ведь их секрет — основное питание паукообразного. Комфортной для демодекса является температура 37–40 оC, поэтому в тёплых помещениях или в жаркое время года симптомы заболевания могут проявляться острее.

Цикл развития клеща демодекс

Жизненный цикл демодекса состоит из следующих стадий:

  1. Самка откладывает яйца в месте своего обитания.
  2. Через 60 часов из яиц вылупляются личинки, имеющие форму червя. Двигаться они пока не могут, но зато требуют усиленного питания, в качестве которого выступает кожный жир.
  3. Через 36 часов личинка преобразуется в протонимфу, имеющую уже 8 конечностей.
  4. Через 72 часа из протонимфы появляется нимфа. Она ещё не двигается и не имеет половых органов, но в остальном полностью похожа на взрослую особь.
  5. Через 60 часов взрослая особь уже полностью сформировалась, начинается стадия имаго. Имаго активно питаются и растут, а через 12 часов готовы приступить к размножению.
    Жизненный цикл клеща демодекс

    Цикл жизни микроскопического клеща демодекс составляет от 14 до 25 дней

После спаривания судьба взрослых клещей разная: самки откладывают яйца, а самцы погибают. Одна кладка самки состоит из нескольких десятков яиц.

Активнее всего демодекс размножается в межсезонье, когда естественный иммунитет человека ослабляется.

Видео: клещ демодекс под микроскопом

Пути заражения демодекозом

Человеку заразиться клещом от другого человека возможно только при тесном контакте обнажёнными частями тела. Но и в этом случае патология разовьётся только при ослабленном иммунитете, а её признаки проявятся, если концентрация клещей в одном волосяном фолликуле достигнет 30 особей.

Были проведены исследования, которые не выявили зависимости частоты заболевания демодекозом от возраста или пола человека.

Тем не менее существует ряд факторов, которые располагают к размножению клеща у конкретного человека. И надо сказать, что большинство людей сами провоцируют начало или обострение у себя патологии. Условия для увеличения числа Demodex Folliculorum возникают при:

  • нарушении выработки кожного сала и изменении его состава (обычно развитие демодекса происходит при усиленной секреции сальных желёз);
  • попытках человека выдавить у себя прыщи (клещ загоняется с поверхности внутрь кожного покрова, где и начинает размножаться);
  • длительном приёме некоторых медикаментов (антибиотиков или гормональных лекарств), которые могут нарушать равновесие микроорганизмов на поверхности кожи;
  • использовании некачественной косметики;
  • неправильном питании (злоупотреблении углеводистой пищей, солью, специями);
  • наличии вредных привычек.

В группе риска по развитию демодекоза люди:

  • с состояниями иммунодефицита (сахарным диабетом, ВИЧ, туберкулёзом, злокачественными опухолями);
  • с заболеваниями ЖКТ, ведущими к нарушению кишечной микрофлоры;
  • склонные к аллергическим реакциям;
  • живущие в постоянном стрессе;
  • имеющие профессиональные вредности (контакт с пылью, токсическими веществами).

На коже животных также может обитать клещ демодекс, но человек заразиться этими разновидностями патогенов не может. Это специфические виды клеща (Demodex cati и Demodex gatoi), которые не могут жить на коже человека.

Классификация заболевания

В зависимости от участка развития патологии выделяют демодекоз:

  • офтальмологический (демодекоз глаз) — провоцируется клещом Demodex Brevis, часто сопровождается глазными осложнениями:
    • хроническим конъюнктивитом;
    • синдромом сухого глаза;
    • кератитом;
    • травмированием конъюнктивы из-за неправильного роста ресниц;
  • дерматологический — вызывается видом Demodex Folliculorum, наблюдается на кожных покровах.

Дерматологический демодекоз имеет несколько форм. Их же называют стадиями патологии, потому что в своём развитии она последовательно проходит каждую из них:

  1. Эритематозную. Характеризуется появлением на коже ярко выраженных участков покраснения (эритем).
  2. Папулёзно-пустулёзную. На коже на фоне покраснений появляются папулы (прыщи, уплотнения), а затем из них — пустулы (гнойнички). Внешне эти образования напоминают юношеские угри. Другое название появившихся прыщиков — розовые угри.
  3. Гипертрофическую. Появляется при запущенном демодекозе. Характеризуется уплотнением и разрастанием кожного покрова в местах высыпаний, причём нарушается кровообращение и питание этих участков. Если участки гипертрофии образуются на лице, то они имеют определённые названия:
    • ринофима — на носу;
    • метафима — на лбу;
    • отофима — на мочке уха;
    • гнатофима — на подбородке.

Фотогалерея: стадии дерматологического демодекоза

Также выделяют демодекоз:

  • первичный — в качестве самостоятельной болезни;
  • вторичный — как осложнение других заболеваний, чаще хронических.

Некоторые врачи не рассматривают демодекоз в качестве самостоятельного заболевания, а считают его провоцирующим фактором или стадией развития другой, более тяжёлой кожной патологии — розацеа. Кстати, в Международной классификации болезней (МКБ-10), демодекоз не выделен отдельным заболеванием.

Симптомы

В зависимости от стадии заболевания различаются и его признаки. Но всё же начинающийся демодекоз можно отличить по его проявлениям:

  • Появление угревой сыпи. Угри образуются вследствие сужения выводных протоков сальных желёз и их закупорки. При присоединении стафилококковой инфекции на месте прыщей (папул) образуются гнойнички (пустулы).
  • Сальному блеску на коже. При поражении демодексом сальные железы начинают усиленно вырабатывать свой секрет. Избавиться от повышенной жирности кожи очень трудно, блеск остаётся даже после умывания.
  • Зуду кожи. В процессе жизни демодекс выделяет токсины, на которые иммунная система человека отвечает бурной аллергической реакцией, сопровождаемой зудом, который усиливается вечером и ночью. Это связано с активностью клеща именно в данное время суток.
  • Покраснению кожи. Капилляры в поражённой демодексом области расширяются, к ним приливает кровь, что и вызывает покраснение кожи. Это признак воспаления.
  • Гипертрофии (разрастанию) кожи. Воспалённая кожа утолщается, а также постепенно теряет часть своих функций. Особенно это заметно при тяжёлых формах или запущенных стадиях болезни.

Диагностика демодекоза

Демодекоз обнаруживают при помощи микроскопического исследования. За два дня до взятия материала пациент не должен умываться мылом или другими щелочными средствами, а также не следует пользоваться косметикой. При таких условиях результаты будут наиболее достоверными.

Материал для исследования берут разными способами:

  • Соскобом при помощи скальпеля. Преимущество метода состоит в возможности забора материала сразу с нескольких поражённых участков, а также из сальных желёз. Недостаток — в травмировании кожного покрова.
  • Поверхностной биопсией («скотч-пробой»). На поражённый участок наклеивают кусочек липкой ленты размером 1 см2 на 1 минуту, после чего исследуют под микроскопом. Метод достаточно информативен и широко применяется.
  • Эпиляцией 2–4 ресниц с поражённой области (ресничная проба).

При применении микроскопического исследования показателями клещевой активности является наличие более 5-ти взрослых особей, личинок или яиц на 1 см2 кожи. При проведении ресничной пробы в пользу демодекоза говорит наличие более 1 клеща на 2–4 ресницах.

Демодекоз под микроскопом

Микроскопический метод исследования заключается в подсчёте взрослых особей, личинок и яиц демодекса при сильном увеличении

Но лабораторные методы считаются не настолько достоверными и информативными, как биопсия участка поражённой кожи с последующим гистологическим исследованием. К сожалению, после применения этого способа остаётся рубец на коже, но зато можно диагностировать не только демодекоз, но и сопутствующие ему грибковые и воспалительные заболевания (при их наличии).

Лечение патологии

Полностью избавиться от присутствия на коже клеща демодекса невозможно, ведь он обнаруживается у 90% здоровых людей. Поэтому главная задача лечения — добиться стойкой ремиссии и не допустить осложнений в дальнейшем.

В зависимости от тяжести поражений кожного покрова врачи рекомендуют сочетать препараты системного и местного воздействия с физиотерапевтическими методами.

Системная терапия

Среди препаратов системного действия чаще всего назначают:

  • Метронидазол — он обладает противовоспалительным, противоотёчным и иммуномодулирующим действием;
    Метронидазол таблетки

    На протяжении многих лет наиболее эффективным препаратом для лечения демодекоза остаётся Метронидазол

  • Орнидазол — имеет противопаразитарное и бактериостатическое действие.

Таблица: обзор наружных средств для лечения демодекоза

Название препарата Группа Активное вещество Форма выпуска Механизм действия Способ применения
Клион Противопротозойный препарат с антибактериальной активностью
  • метронидазол;
  • триклозан.
Мазь Взаимодействует с ДНК микроорганизмов, прекращая синтез нуклеиновых кислот, что приводит к гибели патогенов Наносится тонким слоем на поражённые участки 1–2 раза в день
Метрогил Препарат с противомикробным действием Метронидазол Гель
Перметриновая мазь 4% Препарат с инсектицидным, акарицидным действием Перметрин Мазь Влияет на обмен в мембране нервных клеток паразитов, что приводит к их параличу и гибели Наносится тонким слоем, втирается до полного впитывания 2 раза в день
Спрегаль Аэрозоль с акарицидным свойством
  • эсдепаллетрин;
  • пиперонила бутоксид.
Спрей Эсдепаллетрин воздействует на нерную систему клещей, парализуя их, в результате чего они погибают. Пиперонила бутоксид стимулирует акарицидное действие эсдепаллетрина. Распылять на поражённые участки кожи на ночь непосредственно перед сном. Посде нанесения препарата не мыться в течение 7–9 часов.
Демотен Препарат с антипаразитарным, заживляющим, антиоксидантным, увлажняющим действиями
  • сера (антипаразитное действие);
  • гиалуроновая кислота (увлажнитель кожи и стимулятор обновления эпидермиса);
  • сок алоэ Вера (заживляющее действие);
  • поливинилпирролидон (впитывает частички грязи и защищает кожу от интоксикации).
  • гель;
  • лосьон.
  • снижает секрецию кожного сала;
  • купирует воспалительный процесс;
  • способствует регенерации повреждённых участков кожи.
Наносится на очищенную кожу 2 раза в сутки: утром и вечером. Втирается до полного впитывания.
Блефарогель 2 Антисептическое, регенерирующее, увлажняющее офтальмологическое средство
  • гиалуроновая кислота;
  • сера;
  • сок алоэ;
  • глицерин;
  • пропиленгликоль;
  • вода деионизированная;
  • метилпарабен;
  • карбомер.
Гель
  • очищает сальные, слёзные и потовые железы и восстанавливает нормальный отток секрета;
  • оказывает противовоспалительное, тонизирующее, антисептическое действие;
  • уничтожает клещей демодекс.
Наносят 3–4 раза в сутки на область век при помощи ватного диска, слегка втирают
Мазь Вишневского Антибактериальное и вяжущее средство, ускоряющее процессы регенерации
  • дёготь;
  • ксероформ;
  • касторовое масло.
Линимент Линимент оказывает на ткани действия:
  • противовоспалительное;
  • бактерицидное;
  • местное иммуномодулирующее.
  1. Наносят тонким слоем 2–3 раза в день на поражённые участки кожи, не втирая.
  2. Прикрывают 1 слоем марли.
  3. Через 2 часа остатки мази можно удалить.
Ихтиоловая мазь Препарат с антисептическими и дезинфицирующими свойствами Ихтаммол (ихтиол) Мазь
  • положительно влияет на воспалённую кожу;
  • восстанавливает кровообращение в кожном покрове;
  • губительно действует на патогенные микроорганизмы;
  • улучшает обменные процессы.
Салициловая мазь Средство с кератопластическим, кератолитическим и противомикробным свойствами Салициловая кислота Мазь
  • подавляет секрецию сальных желёз;
  • препятствует закупорке кожных пор;
  • обладает противомикробным свойством.
Ежедневно однократно обрабатывать поражённые участки

Фотогалерея: средства от демодекоза для наружного применения

Физиотерапия

Ускорить лечение демодекоза препаратами поможет физиотерапевтическое воздействие. Наиболее эффективны от подкожного клеща следующие методики:

  • электрофорез с медикаментами — под действием электрического тока активные вещества лекарств лучше проникают вглубь кожи, воздействуя на клещей;
  • узкополосное световое излучение синего цвета — волна голубого цвета проникает на глубину 2,5 мм, что соответствует расположению сальных желёз, свет обладает дезинфицирующими свойствами и способствует гибели патогенов.

Народные способы лечения

Лечение демодекоза длительное. Иногда, чтобы избавиться от симптомов заболевания полностью, требуется 4–6 месяцев. На помощь придут народные средства, которые поддержат эффект от лекарственных препаратов и будут способствовать скорейшему выздоровлению. Но не стоит заменять домашними способами рекомендации врача: эффект от лечения заметен не сразу, а заболевание тем временем может прогрессировать.

Отвар из горькой полыни

Полынь эффективна против любых паразитов. От демодекоза применяют её отвар:

  1. 2 столовые ложки сухого сырья залить литром кипятка.
  2. Проварить 5 минут.
  3. Настоять 3 часа.
  4. Принимать по полстакана по схеме:
    • 1-й день — каждый час;
    • 2-й день — каждые 2 часа;
    • 3–6-й дни — каждые 3 часа.

Напиток можно подсластить мёдом. Ежедневно готовьте свежий отвар.

Масляный экстракт корней чистотела

Масляный экстракт корней чистотела удобно использовать не только при дерматологическом демодекозе, но и при поражении век. Готовится он так:

  1. Свежий корень чистотела мелко нарежьте.
  2. Стакан измельчённого корня залейте таким же количеством растительного масла (подсолнечное вполне подойдёт).
  3. Банку со средством закройте крышкой и оставьте на солнце на 2 недели.
  4. Процедите, перелейте в ёмкость тёмного стекла и храните в холодильнике.

К маслу добавляют сметану и наносят на кожу лица ежедневно на ночь. При поражении век масло аккуратно наносят по линии роста ресниц.

Сок алоэ

Сок алоэ известен своими противовоспалительными и увлажняющими свойствами. Он не так действует на самого клеща, как улучшает состояние поражённой им кожи и облегчает симптомы демодекоза:

  1. Сок комнатного растения выжимают на стерильный бинт и прикладывают к воспалённым от демодекоза участкам кожи. Можно отжать сок на ватный диск и приложить к векам.
  2. Через 20 минут компресс можно снять.
  3. Смывать сок с кожи не требуется.
  4. Процедуру можно выполнять несколько раз в день.

Настойка календулы

Календула известна своими мощными противовоспалительными свойствами. Кроме того, спиртовая настойка удаляет с поверхности кожи излишки кожного сала, что сокращает питательную среду для демодекса. Но и на постоянной основе применять это средство не стоит, так как спирт в этом случае пересушивает кожу и сальные железы, наоборот, будут стремиться восстановить влажность кожного покрова. Лучше всего применять настойку календулы курсами по 1 неделе с недельным перерывом.

Готовую настойку календулы можно приобрести в аптеке. Утром и вечером после умывания протирайте поражённые участки кожи ватным диском, смоченным в настойке. Смывать с кожи её не нужно.

Берёзовый дёготь

Берёзовый дёготь — природный антибиотик. Его с успехом применяют при любых поражениях кожного покрова, в том числе экземе, псориазе. Эффективен он и при демодекозе. Но всегда есть риск аллергической реакции организма или ожога кожи. Поэтому перед применением берёзового дёгтя следует провести кожную пробу.

На кожу лица дёготь лучше наносить, смешав в одинаковых пропорциях с оливковым маслом. Аккуратно распределите средство тонким слоем на поражённых участках. При любых неприятных ощущениях снимите препарат с кожного покрова при помощи ватного диска, смоченного в растительном масле, а затем умойтесь тёплой водой с детским мылом.

Чесночное масло с настойкой прополиса

Это средство можно принимать и наружно, и внутрь. Такое комплексное воздействие скорее избавит от демодекоза.

Сначала приготовьте чесночное масло. Для наружного применения лучше брать касторовое масло, если планируется приём внутрь — подсолнечное или оливковое:

  1. Головку чеснока очистите и мелко порубите ножом.
  2. Переложите подготовленный чеснок в банку и залейте маслом, чтобы оно на 1 см покрывало его.
  3. Настаивайте неделю в тёмном прохладном месте.
  4. Процедите. Теперь масло следует хранить в холодильнике.

Настойку прополиса лучше приобрести в аптеке. Дальше действуйте следующим образом:

  1. Смешайте небольшое количество чесночного масла с настойкой прополиса в равных долях.
  2. Нанесите получившуюся смесь на поражённые участки, закройте их марлевой повязкой или бинтом (удобно делать на ночь).
  3. Если нет возможности наложить повязку, оставьте смесь на коже неприкрытой.
  4. Выполняйте нанесение 2–3 раза в день.

Для приёма внутрь чесночное масло также следует смешать с настойкой прополиса в равных количествах и употреблять по 1 столовой ложке 3 раза в день до еды. Рекомендуется запивать средство отваром календулы.

Фотогалерея: компоненты народных рецептов от демодекоза

Особенности терапии демодекоза у детей, беременных и кормящих женщин

Демодекоз всегда развивается на фоне ослабленного иммунитета. Защитные силы организма ещё не сформировались полностью у детей, а у беременных и кормящих женщин значительно ослабевают. Поэтому так важно в этих случаях избавиться от патологии, не нанеся вредя растущему организму, а также формирующемуся плоду и младенцу.

У детей

Чаще всего демодекоз у детей развивается в межсезонье, когда организм ослаблен постоянными атаками вирусов извне. Но диагноз обязательно должен подтвердить врач, никакое самолечение ребёнка недопустимо.

Терапия демодекоза у детей включает следующие направления:

  • Витаминотерапию и укрепление иммунитета. Это достигается назначением соответствующих медикаментов, а также нормализацией питания и режима ребёнка.
  • Лечение основного заболевания, которое дало толчок развитию демодекоза (это могут быть патологии ЖКТ, простудные заболевания или вирусные инфекции).
  • Щадящую наружную терапию. Детям чаще всего назначаются препараты на основе дёгтя или серы.
  • Гигиену кожных покровов. На время лечения родителям рекомендуют обрабатывать кожные покровы малыша антисептическими растворами (Хлоргексидином, Фурацилином) во избежание присоединения вторичной инфекции.

У беременных и кормящих женщин

В первый триместр беременности приступать к терапии демодекоза не рекомендуется, ведь именно в этот период закладываются все внутренние системы малыша. Особенно опасны в этот период медикаменты на основе метронидазола.

Но при явном проявлении симптомов заболевания, ощутимом дискомфорте врач всё же рекомендует начать лечение. Препараты подбираются с учётом наименьшего возможного вреда для формирующегося плода.

Настолько же осторожно подбирается лечение и кормящей женщине, потому что большинство активных компонентов препаратов от демодекоза проникают в грудное молоко и способны повлиять на самочувствие младенца.

Относительно безопасными препаратами считаются средства из серии Демодекс Комплекс. Чаще всего при лечении детей, беременных и кормящих мам врачи обращаются именно к ним.

Рекомендации по уходу за кожей во время лечения

При демодекозе кожа достаточно страдает, поэтому главная цель ухода за ней — не нагружать её ещё больше, а помочь быстрее восстановиться, не потеряв важных качеств. Поэтому дерматологи рекомендуют:

  • Во время лечения использовать минимум косметики (она должна быть высокого качества), а по возможности вовсе обойтись без неё.
  • Полностью отказаться от пудры и тонального крема.
  • Отказаться от скрабов, средств с содержанием спирта или ментола. Они сушат и раздражают кожу.
  • Увлажнять кожу качественным кремом.
  • Защищать поражённые участки от воздействия ультрафиолета (по возможности использовать не крем, а шляпу с полями или одежду, не дающую доступа лучам к воспалённой коже).
  • Умываться водой комнатной температуры с мягкими средствами.
  • После умывания аккуратно промокать кожу хлопковым или одноразовым бумажным полотенцем.

Видео: как лечить демодекоз

Профилактика демодекоза

Какой-то специальной профилактики демодекоза не существует, ведь клещи, вызывающие патологию, являются постоянными обитателями микрофлоры кожи человека. Но всё же некоторые советы помогут избежать их активизации:

  • при малейших изменениях кожи (появлении прыщей, зуда) консультируйтесь у дерматолога;
  • укрепляйте иммунитет закаливанием, а в межсезонье — витаминно-минеральными комплексами;
  • соблюдайте личную гигиену, чаще меняйте постельные принадлежности и полотенца;
  • минимизируйте стрессовые ситуации, постарайтесь больше отдыхать, совершать ежедневные прогулки;
  • сократите до минимума прикосновения к лицу руками, а если вы носите очки — чаще протирайте их мост и дужки дезинфицирующими растворами.

Видео: как защититься от демодекоза

Отзывы пациентов о лечении

От демадекоза и акне лечилась 10 месяцев. Сейчас кожа в нормальном состоянии, хотя ещё регенерация прошла не полностью, поэтому лечение продолжается. Единственный совет — не занимайтесь самолечением, обратитесь к врачу. Лучше, если это дерматолог-венеролог. Лечение для каждого человека индивидуальное, так как одному что-то может помочь, а у другого наоборот может спровоцировать обострение. У меня, из-за изначально неправильного самостоятельного лечения, дермодекоз атаковал полностью всё лицо, состояние кожи было ужасное, если её вообще можно было назвать кожей. Потом дермадекоз перерос в жуткое акне, поэтому лечение затянулось на столь продолжительный период.

Виктория

http://www.woman.ru/beauty/face/thread/3991666/

Я очень долго пыталась вывести клеща, но все безрезультатно. Вы поймите. он может вернуться, нужно узнать что его спровоцировало. Ведь, клещ есть во всех, но какой то раздражитель его пробуждает и он начинает активно размножаться. В моем случае это оказались лямблии. Которых искали очень долго, но когда я от них избавилась, лишь только тогда увидела результат , как говориться « на лицо».

Алла

https://www.babyblog.ru/community/post/health/1691782

Как бы мне не хотелось снова возвращаться в ряды страдающих от демодекоза, но, боюсь, придётся)) Спустя два месяца все вернулось на круги своя( серная мазь безусловно помогла, я хотя бы несколько месяцев спокойной заглядывала в зеркало, но постепенно стала замечать, что настигает чувство дежавю..и то и дело на лице возникали новые очаги воспаления и прыщи. Ну что ж..в принципе хотя бы так) Из всего сделала вывод, серная мазь способна утихомирить клеща, но увы не надолго..по крайне мере у меня. Но я не сдаюсь! и снова в поисках лечения:)

ингрид

http://forum.demodekoz.ru/forums/kto-vylechil-demodekoz/topics/pomogla-sernaya-maz

Демодекоз может развиться практически у любого человека, ведь его возбудитель — клещ демодекс — в норме присутствует на коже большинства людей. И хоть заболевание не несёт угрозы жизни пациента, но проявляется довольно неприятными симптомами, от которых страдает не только самочувствие. но и внешний вид человека. Поэтому будьте внимательны к состоянию кожных покровов, а при малейших подозрениях на какое-то заболевание обращайтесь к врачу. Любую патологию легче вылечить на ранних стадиях. А в случае с демодекозом — добиться длительной ремиссии.